AFFILIATION à WALLONIA ASBL

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WALLONIA a.s.b.l.
Affiliation au Club WALLONIA asbl

Le nontant de la cotisation annuelle est de 15 Euros

Elle prend cours le 01 Novembre 2017 et se termine le 31 Decembre 2018

Cotisation pour 2018
(à partir du 1er Nov 2017)
Je désire m'affilier à Wallonia asbl pour l'année 2015 et je verse le montant de 15 € par virement au compte repris ci-dessous
Le paiement par chèque n'est pas accepté
Votre numéro de membre vous sera communiqué soit par e-mail (de préférence) soit par courrier postal dès réception du montant de votre cotisation

Données personnelles
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Tél/Fax  
Adresse E-mail - Indispensable! Obligatoire!  
Ancien Membre? Quelle année?  

Le Numéro de membre sera envoyé dès réception de la cotisation.

Cette cotisation, d'un montant de 15 EUROS, sera versée
au compte

Paiement international (zone euro)

  IBAN : BE85 1333 1331 8306
BIC : CTBKBEBX
Wallonia a.s.b.l.
Fouches, Rue de la Vallée, 25
B-6700 Arlon

Merci pour votre affiliation et votre confiance
(certains "Internet Bankings" n'acceptant pas l'arrobase "@", il est recommandé de remplacer celui-ci par l'expression "at" )

Comment participer à GeniWdep en y envoyant vos données
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Création 31/03/99
mise à jour: 3/09/17

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